Dr.Natalio Salmun*
Correlatores: Dres. Wenceslao Sanchez de la Vega, Marcelo Kohan, Jose Fabiani, Luis D.Cortigiani, Hugo Neffen, Jorge Nuñez, Horacio Sansosti, Edgardo Jares, Miguel Garavaglia, Marta Chiapero, Roberto Portes, Elena Zilberberg, Leonardo Vanella, Berta Fainstein, Isaac Chalhon, Daniel Lafonte, Daniel Vazquez, Mario Gee, Ester Chanchorra, Leandro Marcó, Ana M.Fonseca, Armando Marchetti, Luis Martinez Morinigo, Ana Azeglio, Elizabeth Retamoza, Alberto Martinez, Fernando Villarejo, Osmar Capolungo, Angela Gentile, Alberto Manterola. .
Archiv.Argent.Alerg. Inmunol. Vol.25.6,1994:276.
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RESUMEN: se encuestaron 4538 escolares de dos grupos etareos (6 y 11 años) en distintas ciudades argentinas, encontrándose una incidencia de asma en el 15% y en el 10,4% respectivamente. Se investigó la edad de aparición de la primera crisis de broncoespasmo, la época del año en que las crisis eran más frecuentes, los factores desencadenantes, su relación con la presencia de animales domésticos y con el grado de humedad en sus viviendas. Su relación con afecciones alergicas simultáneas. Si recibían asistencia medica y que especialistas los atendian. Los tratamientos que efectuaban. El ausentismo y el rendimiento escolar y su relación con la actividad del padre, escolaridad de la madre, composicion familiar (familia nuclear, ampliada o restringida), y fallecimiento o separación de los padres. Asi como tambien su relación con antecedentes familiares de asma, de otras afecciones alergicas o de ambas simultáneamente
INTRODUCCION: El asma bronquial es una enfermedad que a pesar de su mejor conocimiento fisiopatológico, mejores posibilidades diagnósticas y los avances terapéuticos de la medicina moderna, muestra en los últimos años un llamativo aumento en su morbilidad (1) y mortalidad (2). Incluso para Rachelewsky, constituye la mayor causa de invalidez, si bien reversible, en la población infantil. Cual o cuales pueden ser las causas de este incremento? El aire que respiramos presenta un nivel de polutantes que, en muchas ciudades es cada vez mayor, así como distintos alergenos con los cuales estamos en contacto continuamente. Pero se desconoce cual es la real incidencia de estos y otros factores en el desencadenamiento y mantenimiento de esta enfermedad. Estos datos pueden ayudar a la prevención, ideal de la medicina moderna. En el caso del Asma, la prevención (8) debe considerarse a nivel Primario, evitando o al menos retardando la sensibilización en aquellas personas con una
predisposición genética; Secundario, previniendo la aparición de las crisis
cuando la enfermedad ya esta instalada; y Terciario, realizando un tratamiento precoz y adecuado dirigido a evitar la progresión de la inflamación y la aparición de complicaciones, entendiendose como tales: una disminución progresiva de la función pulmonar, deformaciones torácicas y trastornos psicógenos, entre otros, procesos todos estos que pueden agravar el pronóstico del Asma e impedir su curación. Son muchas las estadísticas a nivel mundial existentes al respecto (3)(4)(5). En Argentina se han realizado trabajos estadisticos sobre Asma (6)(7), pero el último data de 1972. Por ello consideramos de utilidad realizar este estudio sobre la incidencia del Asma en la población escolar argentina, evaluando además del número de asmaticos que presentaron crisis de broncoespasmo en los ultimos doce meses en ese núcleo poblacional, el sexo, la edad de aparición de la enfermedad, epoca del año en que empeora, factores desencadenantes de las crisis, relacion de las mismas con la presencia de animales o de humedad en sus viviendas, si es mayor en los fumadores pasivos, o en los que tienen antecedentes familiares asmáticos o de otras enfermedades alérgicas, y su relación con factores psicogenos, con antecedentes personales de rinitis, eczema o falso crup, con las condiciones socio-económicas, con el ausentismo y rendimiento escolar y que porcentaje de los asmaticos esta bajo atención médica, que especialistas los atienden y que tipo de tratamientos realizan..
MATERIAL y METODOS: se encuestaron niños de 1º y de 6º grado en colegios oficiales de la Capital Federal y de 20 ciudades de distintas provincias argentinas: Buenos Aires (Almirante Brown, Avellaneda, Balcarce, Lomas de Zamora, Moron, Quilmes, Villegas), Comodoro Rivadavia, Bariloche, Viedma, Santa Cruz, Concordia, Santa Fe, Parana, Mendoza, Rio Cuarto, Salta, Tucuman, San Juan y San Luis. El estudio se realizó mediante una encuesta preparada a tal fin. Los datos fueron recogidos por los profesionales a cargo de cada uno de los centros, quienes lo hicieron personalmente, o capacitaron al grupo operativo que trabajó en las escuelas. El tamaño de las muestras fue calculado para cada centro y en forma proporcional a los distritos del area. Se trabajó con una precisión de 1.96 y una confiabilidad (IC) de 0.05, es decir que se previó un 5% de error en la estimación de la tasa poblacional. Las variables fueron elaboradas con el programa EPI-INFO y las cualitativas se trabajaron con test de chi cuadrado para su significación estadística y con riesgo relativo como medida de asociación con el 95% de intervalo de confianza.
RESULTADOS: se encuestaron un total de 4538 niños (tabla I): 2435 de 6 años (1er. grado) de los cuales 365 (el 15%) eran asmaticos y 2103 de 11 años (6º grado) de los que eran asmaticos 218 (el 10,4%). Del total 2332 (51,4%) eran varones y 2206 (48,6%) mujeres.
TOTAL de NIÑOS ENCUESTADOS (n=4538)
1er.Grado (n 2435) 6º Grado (n 2103)
Varones: 1243: 51% 1086: 51,6%
Mujeres: 1192: 49% 1017: 48,4%
Tabla I a
NIÑOS con ASMA en los ULTIMOS 12 Meses
1er.Grado (n 2435) 365= 15%
6º Grado (n 2103) 218= 10,4%
Tabla I b
Del 15% de los niños de 6 años, que presentaron episodios de Asma en los últimos doce meses previos al estudio (tabla II), las variaciones extremas fueron de 5,6% (Balcarce) y de 30,2% (Concordia). En el grupo de niños mayores en los que el porcentaje fué del 10,4% las variaciones extremas fueron de 1,4% (Comodoro Rivadavia) y de 28,6% (Quilmes); eliminando estos dos puntos extremos, los porcentajes oscilan entre 4,7% y 18%.
1er. Grado 6º Grado
Alte.Brown (n 127) 12,6% (n 96) 7,3%
Avellaneda (n 27) 11,1% (n 43) 4,7%
Balcarce (n 108) 5,6% (n 101) 9,9%
Bariloche (n 164) 14 % (n 238) 7,1%
Cap.Federal (n 410) 10,2% (n 360) 6,1%
C.Rivadavia (n 70) 5,7% (n 61) 1,4%
Concordia (n 106) 30,2% (n 89) 18 %
Lomas de Z. (n 36) 16,7% (n 37) 13,5%
Mendoza (n 92) 26,1% (n 85) 9,4%
Moron (n 38) 21.1% (n 63)15,9%
Parana (n 44) 9,1% (n 47) 8,5%
Quilmes (n 90) 20 % (n 77)28,6%
Rio IV (n 324)15,4% (n 261)10 %
Salta (n 59) 20,3% (n 57)14 %
San Juan (n 53) 18,9% (n 46) 8,7%
San Luis (n 78) 16,7% (n 50)18%
Santa Cruz (n 183)10,9% (n 131)12,2%
Santa Fe (n 111)26,1% (n 69) 13 %
Tucuman (n 51) 35,3% ---------
Viedma (n 133) 9% (n 105) 4,8%
Villegas (n 118)12,7% (n 79) 11,4%
Tabla II
El Sexo (tabla III) de los niños con asma encuestados fué en 1er grado: Varones 14,7% y mujeres 15,3%, y en 6º grado 10,6% y 10,1% respectivamente, en ambos casos no estadísticamente significativo.
NIÑOS con ASMA segun SEXO
1er.Grado 6º Grado
Masculino (1243) 14,7% (1086) 10,6%
Femenino (1192) 15,3% (1017) 10,1%
Tabla III
La Edad de aparición de la 1a. crisis de asma (tabla IV), en ambos grupos etáreos fué, respectivamente: -antes del año: en el 43,7% y en el 27,3%; -de 1 a 2 años: 17% y 11,2%; de 3 a 5 años: 22,9% y 20%; de 6 a 8 años: 8,5% y 20,9%, y en el grupo de niños mayores comenzó después de los 8 años en el 7,3% . No se especificó la edad en el 7,9% y en el 13,3% de los encuestados en ambos grupos etáreos. Esta tabla nos muestra que en el grupo de niños menores, comenzaron en los dos primeros años de vida el 60,7% de las crisis de broncoespasmo, y en el segundo grupo el 38,5%; esta diferencia estadisticamente significativa, podría deberse a un subdiagnostico del asma, o a una desaparición de la enfermedad en los niños mayores, ya que debemos recordar que se investigo la presencia de crisis de asma en el último año.
NIÑOS con ASMA en los ULTIMOS 12 Meses
Resultados Totales
EDAD de la 1a. CRISIS de ASMA
1er.Grado(365) 6º Grado(218)
Menos de 1 año 43,7% 27,3%
1-2 años 17 % =60,7% 11,2%=38,5%
3-5 años 22,9% 20 %
6-8 años 8,5% 20,9%
9-12 años -- 7,3%
Sin especificar 7,9% 13,3%
Tabla IV
En ambos grupos la Peor época del año (tabla V) fué el Invierno (52,2% y 43,4%), Primavera (10,3% y 10,2%), Otoño (6,2% y 7,3%), y Verano (2,9% y 8,3%); un porcentaje importante (23,5% y 28,3%) no presentó relación estacional.
EPOCA del AÑO en que EMPEORA el ASMA
1er. Grado 6º Grado
Invierno 52,2% 43,4%
Primavera 10,3 % 10,2 %
Otoño 6,2 % 7,3 %
Verano 2,9 % 8,3 %
Ninguna 23,5 % 28,3 %
Sin especificar 4,9 % 2,5 %
Tabla V
Los Desencadenantes del broncoespasmo (tabla VI) fueron, respectivamente en cada grupo etáreo: Virosis respiratorias (50,7% y 51,2%). Aeroalergenos (26,1% y 27,3%). Ejercicio (21,4% y 39%). Tabaco (12% y 26,8%). e Irritantes inespecíficos (10,8% y 17%). No incluímos al tabaco dentro de este ultimo grupo, por dos motivos: -para saber cuantos de los encuestados reaccionan especificamente a él, y -por la discrepancia que existe sobre considerar su acción como alergénica, o como irritativa.
FACTORES DESENCADENANTES de ASMA
1er. Grado
6º Grado
Virosis
50,7%
51,2%
Aeroalergenos
26,1%
27,3%
Ejercicio
21,4%
39 %
Tabaco
12 %
26,8%
Irritantes Inesp.
10,8%
17%
Tabla VI
En cuanto a la presencia o no de Animales en la casa (tabla VII), la misma no fué estadísticamente significativa, ya que observamos que entre aquellos que convivian con animales presentaron crisis de asma el 15,2% y el 10,1% (niños menores y mayores), mientras que la incidencia de Asma entre los que no tenían animales fué del 13,4% y el 9,5% respectivamente.
ANIMALES en la CASA
1er. Grado
6º Grado
SI
(n1480) 15,2% (n1412) 10,1%
NO (n 855) 13,4% (n 654) 9,5%
Tabla VII
En lo que respecta a Factores concomitantes en los chicos con asma (tablas VIII y IX), se observaron en ambos grupos los siguientes valores (*): en aquellos con una personalidad en la que los Factores emocionales pudieran ser un factor desencadenante de crisis(n=630), se observó una incidencia del Asma en el 23% contra el 11,5% (n=1661) (RR=2.0)**, y en el 27,2% (n=371), contra el 6,2% (n=1657) (RR=4.38). Los que tenían antecedentes de haber padecido o padecer Rinitis (n=351) presentaron Asma en el 39,9% de los casos, la que sólo se observó en el 9,8% de los que no registraron este antecedente (n=1534) (RR=4.05); y en el 33,1% (n=323) y 5,4% (n=1341) respectivamente (RR=6.12). Aquellos con antecedentes de Eczema (n=213) presentaron posteriormente Asma en el 28,6% contra el 14% entre los que no lo tenían (n=1694) (RR=1.97), y 32,2% (n=149) contra 8% (n=1529) (RR= 4.02). Con antecedente de Falso crup (n=145) tuvieron Asma en el 44,1% , contra el 13,1% (n=1748) (RR=3.3), y 41,9% (n=124) contra 8,3% (n=1550) (RR=5.04). En todos estos casos se encontró una p< 0.001.
* Las cifras consideradas en primer termino corresponden al grupo de niños menores y en segundo término al de los niños mayores
** Los intervalos de confianza figuran en las tablas, a continuación del RR.
FACTORES CONCOMITANTES en NIÑOS con ASMA
1er.Grado
Emociones SI (n=630) 23 %
(2291) NO (n=1661) 11,5% p<0,001
RR=2.0 (1.62-2.46)
Rinitis SI (n=351) 39,9%
(1885) NO (n=1534) 9,8% p<0,001
RR=4.05 (3.32-4.94)
Eczema SI (n=213) 28,6%
(1907) NO (n=1694) 14 % p<0,001
RR=1.97 (1.55-2.51)
Falso Crup SI (n=145) 44,1%
(1903) NO (n=1748) 13,1% p<0,001
RR=3.3 (2.7-4.18)
Tabla VIII
FACTORES CONCOMITANTES en NIÑOS con ASMA
6º Grado
Emociones SI (n=371) 27,2%
(2028) NO (n=1657) 6,2% p<0,001
RR=4.38 (2.47-4.61)
Rinitis SI (n=323) 33,1%
(1664) NO (n=1341) 5,4% p<0,001
RR=6.17 (4.70-8.11)
Eczema SI (n=149) 32,2%
(1678) NO (n=1529) 8,8% p<0,001
RR=3.68 (2.77-4.88)
Falso Crup SI (n=124) 41,9%
(1674) NO (n=1550) 8,3% p<0,001
RR=5.04 (3.87-6.50)
Tabla IX
Se correlacionó, sobre 1838 niños menores y 1643 mayores, la presencia de Asma con el Grado de Humedad en su casa (tabla X), y se observó que presentaban crisis en ambos grupos, el 20% y el 17,9% de los que habitaban casas muy húmedas, descendiendo este índice al 14,4% y al 12% en aquellos que vivian en casas sin humedad.
HUMEDAD de la VIVIENDA en NIÑOS con ASMA
1er. Grado 6º Grado
BAJA
(625) 14,4% (426) 12%
MODERADA (763) 13,9% p<0,01 (792) 6,8% p<0,001
ALTA
(450) 20% (425) 17,9%
Tabla X
Recibian Atención médica los asmáticos? y Que especialista los atendía. En ambos grupos etareos, los niños asmáticos que recibían atención médica fueron (tabla XI) el 85,3% y el 69,3%. Mientras que sólo el 53,9% y el 39,3% de los no asmaticos estaban bajo control medico (p<0,00001 y p<0,001 respectivamente).
NIÑOS en ATENCION MEDICA
1er. Grado 6º Grado
NIÑOS CON ASMA (285) 85,3% (176) 69,3%
NIÑOS SIN ASMA (1346) 53,9% (1243) 39,3%
p< 0,00001 p<0,001
Tabla XI
De ellos, eran atendidos (tabla XII) por Pediatras el 57,2% y 42,6% , por Alergistas, el 21,1% y 15,9% y por otros medicos el 7% y el 10,8%.
TIPO de ATENCION MEDICA en NIÑOS con
ASMA
1er. Grado (n285) 6º Grado (n176)
PEDIATRA
57,2%
42,6%
ALERGOLOGO 21,1% 15,9%
OTRO
7 % 10,8%
NINGUNO
14,7%
30,7%
Tabla XII
Sobre un total de 341 niños asmaticos de 1º y 205 de 6º grado (tabla XIII), efectuaban Tratamiento Hiposensibilizante el 21,9% y el 20,3% respectivamente, Sintomático el 16,1% y el 16,4%, y Tratamiento con Antiinflamatorios el 8,2% y el 11,4%
TRATAMIENTOS de NIÑOS con ASMA
1er. Grado
6º Grado
(n 365)
(n 218)
Hiposensibilizante
21,9 %
20,3 %
Antiinflamatorio
8,2 %
11,4 %
Sintomático
16,1 %
16,4 %
Tabla XIII
Se investigó (tabla XIV y XV) la presencia de Antecedentes familiares de Asma o de otras enfermedades alérgicas en los niños asmáticos. Se observó en los niños de 1er. Grado, que entre 347 que tenian Antecedentes Asmaticos familiares, tuvieron crisis de asma 113 (el 32,6%), y entre 1591 sin este antecedente, tuvieron crisis 186 (el 11,7%) (RR=2.78). En los niños mayores estos porcentajes fueron del 20,5% , sobre 288 con este antecedente familiar positivo, y 8,7% , sobre 1418 con antecedente negativo (RR=2.35). En cuanto a los chicos de 1er. grado con Antecedentes Alergicos familiares (n=582) tuvieron crisis de asma 152 (el 26,1%), contra 147 (el 10,8%) de los que no lo presentaban(n=1356) (RR=2.41); en el 2º grupo etáreo la incidencia fue sobre 478 niños con antecedentes alergicos familiares del 15,7% (75 pacientes) y sobre 1228 sin este antecedente del 8,8% (108 sanos) (RR=1.78). Finalmente, aquellos con Antecedentes familiares asmáticos o de otra afección alérgica, tuvieron en el 1er. grupo etareo (n=715), crisis de Asma 187 (el 26,2%) contra 112 (el 9,2%) de los 1223 niños sin antecedentes (RR=2.86), y en el 2º grupo sobre 603 niños con antecedentes, la incidencia fue del 17,7% (107 asmaticos),contra el 6,9%,76 de los 1103 niños que carecian de este antecedente (RR=2.56). Todos con una p<0,0001 para el primer grupo etareo y una p<0,001 para el segundo.
ANTECEDENTES FAMILIARES de ASMA o ALERGIA en NIÑOS con ASMA
1er. Grado (1938)
ASMA: SI (n=347): 113= 32,6%
NO(n=1591) : 186= 11,7% p<0,0001
RR=2.78 (2.38-3.29)
ALERGIA: SI (n=582): 152 = 26,1%
NO(n= 1356): 147 = 10,8% p<0,0001
RR=2.41 (1.96-2.96)
ASMA o SI (n=715): 187 = 26,2%
ALERGIA NO(n=1223): 112 = 9,2% p<0,0001
RR=2.86 (2.30-3.54)
Tabla XIV
ANTECEDENTES FAMILIARES de ASMA o ALERGIA en NIÑOS con ASMA
6º Grado (1706)
ASMA: SI (n=288): 59= 20,5%
NO (n=1418): 124= 8,7% p<0,001
RR=2.34 (1.77-3.41)
ALERGIA:SI (n=478): 75= 15,7%
NO(n=1228) 108= 8,8% p<0,001
RR=1.78 (1.36-2.35)
ASMA o/ SI (n=603): 107= 17,7%
ALERGIA NO(n=1103) 76= 6,9% p<0,001
RR=2.58 (1.95-3.40)
Tabla XV
Se investigo el Ausentismo Escolar (tabla XVI) con los siguientes resultados en 1er.grado(n=1587): entre los niños que faltaron 5 dias o menos al año (n=818) el porcentaje de asmaticos fue del 12,9% ; entre los que faltaron 5 a 9 dias (n=361) fue del 18,5% y aquellos con una ausencia mayor a los 10 dias (n=409) la incidencia fue del 21% , con una p<0.0005. Entre los niños mayores (tabla XVII), se repitieron las relaciones, con los siguientes valores: 5 dias o menos de ausentismo (n=811): 10,2%; 5 a 9 dias (n=355): 11,8% y más de 9 dias (n=282): 15,2% (p=0,076).
AUSENTISMO ESCOLAR en 1er. GRADO
(n=1587)
Niños con Asma Niños sin Asma
Hasta 5 días (n=818)
12,9 %
87,1 %
5 a 9 días (n=361)
18,5 % 81,5 %
10 días o más(n=408) 21 % 79 %
p<0,0005
Tabla XVI
AUSENTISMO ESCOLAR en 6º GRADO
(n=1448)
Niños con Asma Niños sin Asma
Hasta 5 días (n=811) 10,2 %
89,8 %
5 a 9 días (n=355) 11,8 % 88,2 %
10 días o más(n=282) 15,2 % 74,8 %
p=0,076
Tabla XVII
El rendimiento escolar, si bien fue algo mayor para los asmaticos en ambos grupos etareos, no mostró diferencia significativa, así como tampoco la actividad del padre, la escolaridad de la madre, y la composición de la familia (nuclear, ampliada o restringida). El fallecimiento de uno de los progenitores fué significativo en el primer grupo: presento asma el 40% versus el 14,6% de los niños sin este antecedente, con un RR=2.37, y no en el grupo de niños mayores, mientras que el fallecimiento de otros miembros de la familia y la separación de los padres no fué significativa como desencadenante en ambos grupos etáreos. El lugar de vivienda en los niños de 1er grado mostró que la incidencia del asma es mayor entre aquellos que viven en zonas rurales (25,6%) y fabriles (20%), que en aquellos que viven en departamentos, o en barrios residenciales o villas de emergencia (p=0.04). En el grupo de niños mayores la incidencia de asma fue mayor solo en las zonas rurales (17%) con respecto a las otras (p=0.077).
CONCLUSION: la incidencia del Asma en los últimos doce meses fué del 15% y 10,4% para ambos grupos etareos. Estos valores fueron mayores, si investigamos el antecedente de haber presentado una o más crisis en algún momento de sus vidas. En la mayoría de los parámetros investigados los valores fueron significativos. Los antecedentes alérgicos familiares, en padres, son importantes, ya que incrementan casi 2,5 veces el riesgo de padecer Asma; tambien lo son en hermanos y abuelos, aunque en estos casos el riesgo es menor. El tener antecedentes asmáticos familiares aumenta casi 3 veces el riesgo de tener Asma. Hemos observado la importancia de las virosis respiratorias como factor desencadenante y la del tabaco, en este caso sobre todo en el grupo de niños mayores, y la no relación con la presencia de animales domésticos. La época del año en que las crisis son mas frecuentes fue el invierno, pero un porcentaje importante de niños no mostraron una relacion estacional de su asma. Tambien la correlación con otras afecciones alérgicas que nos mostró que los niños con rinitis, o que tuvieron falso crup o eczema y tambien aquellos a quienes les afectan las emociones tienen entre dos y cuatro veces mayores posibilidades de padecer asma que los que no tienen estas afecciones. El ausentismo escolar en los asmaticos, sobre todo en los niños más pequeños mostró una diferencia estadisticamente significativa. El rendimiento escolar no mostró diferencia de importancia
ABSTRACT: 4538 pupils of two aged groups (six and eleven years old), were interviewed in twenty one Argentine cities. We was finding an Asthma incidence in this population of 15% and 10,4% respectively. Sex, age of apparition of first bronchoespasm crisis, season of the year when these crisis were more frecuent, trigger factors, relationship with pets and humidity degree of houses were investigated. Relationship with other allergic diseases, hereditary antecedents of asthma and/or other allergic diseases, if they received medical assistance and which specialist assisted them. We investigated also the differents therapies, school absenteesm and school efficiency, relationship with parents dead or divorced, father's activity, mother's school attendance, and finally family composition (nuclear, enlarged or restricted family).
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