Hay otra palabra muy importante en el vocabulario médico, disnea que proviene del griego dys, difícil y pneia respiración, "respiración difícil." Uno de los síntomas más importantes que tienen los pacientes con afecciones respiratorias es la disnea, es decir la respiración difícil, algunos maestros definen la disnea como sed de aire, definición que me parece muy adecuada ya que refleja con fidelidad la sensación que los pacientes tienen, es decir tienen sed de aire.
Resumiendo, disnea es una palabra que se a utilizado como sinónimo de asma, a partir de este momento hacemos una perfecta diferenciación de estas dos palabras y consideramos a la disnea como un síntoma que podemos encontrar en otras enfermedades que cursa con afectación del aparato respiratorio, como las neumonías, fibrosis pulmonar, enfisema etc. y que también enfermedades de otra parte del cuerpo pero que repercuten en el aparato respiratorio como son la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, obesidad extrema etc. y el asma que es una enfermedad con características muy propias.
CUADRO CLÍNICO DE ASMA.
Sir John Floyer en 1698 escribió el primer libro dedicado completamente al asma y la definía como; una respiración laboriosa, con elevación de los hombros y ruidos, debida a compresión, obstrucción o contracción de algunas ramas de los bronquios y algunos lóbulos de las vejigas pulmonares. Hizo descripciones brillantes de las manifestaciones de esta enfermedad, la distinguió de otros padecimientos que se presentaban también con disnea, pero no la distinguió de bronquitis crónica.
En la segunda edición del Libro tratado de Neumología de Alfred P. Fishman publicado en 1978 en ingles y en 1983 en español Fishman efine el asma como una enfermedad crónica de naturaleza episódica en la que las exacerbaciones se intercalan con periodos asintomáticos de duración variable. El cuadro clínico que el autor describe se manifiesta por paroxismos de tos y disnea y silvilancias.
En este mismo libro el Dr. Fishman sitúa la frecuencia de asma entre un 3 y 5% en la población general. De este escrito sobre asma podemos decir que únicamente se consideran asmáticos los casos más evidentes, con la triada tos-sibilancias-disnea, en el segundo capitulo me referiré a las manifestaciones pleomórficas de asma, en donde un paciente presenta la triada clásica pero puede manifestarse únicamente con tos , o bien disnea.
En México uno de los pioneros en neumología y de los neumólogos más destacados a nivel mundial, el Dr. Donato Alarcon, en su libro "Enfermedades respiratorias", publicado en 1980, la define como un padecimiento caracterizado por disnea, ruidos bronquiales silbantes y roncantes, perceptibles a distancia o por auscultación, tos y expectoración mucosa. Posteriormente, en el cuadro clínico lo describe como de inicio progresivo con disnea, hasta que viene la crisis con la triada clásica.
Con estas descripciones de la afección podemos entender que se lograran diagnosticar únicamente los casos más característicos de asma, pero cuando el comportamiento es atípico, por ejemplo, el paciente tiene únicamente tos pertinaz, no se hace el diagnóstico y por lo tanto se pierde la oportunidad de prescribir un tratamiento adecuado.
PRIMERAS CLASIFICACIONES DE ASMA.
En el año de 1864 Salter propuso la primera clasificación de asma, llamándole intrínseco cuando los factores actuaban directamente sobre los bronquios, es decir al respirar polvo este polvo actuaba directamente sobre los bronquios y extrínseco cuando los desencadenantes actuaban indirectamente, por ejemplo un proceso infeccioso.
En 1918 Walker propuso una clasificación etiológica del asma, sobre la base de respuesta a las pruebas cutáneas, utilizo los términos intrínseco y extrínseco en sentido opuesto a Salter, es decir se refería a los factores externos o extrínsecos como desencadenantes del asma y los intrínsecos como sensibilidad a bacterias internas.
CAMBIOS EN LA CLASIFICACION DE ASMA.
Otro de los cambios importantes realizado en los últimos lustros es la clasificación de asma.Existe la tendencia mundial de abandonar la anterior clasificación que dividía a los asmáticos en asma de tipo extrínseco y los del tipo intrínseco, actualmente la clasificación propuesta por iniciativa global contra el asma y aceptada por otros importantes organismos como British Thoracic society, que divide a los asmáticos de acuerdo a la frecuencia con la que presentan síntomas o manifestaciones de asma.
Los paciente que tienen síntomas menos de una vez a la semana y revierte rápidamente con el uso de broncodilatadores se encuentran dentro del estadio 1, cuando presentan síntomas más de una vez a la semana, pero menos de una vez al día se encuentran en estadio 2, los paciente con uso diario de broncodilatadores y con crisis que afectan sus actividades diarias estarían en estadio 3, finalmente aquellos pacientes tienen síntomas continuos que limitan su actividad diaria se encuentran en estadio 4
De acuerdo a mi experiencia debo aclarar que la gran mayoría de los pacientes tiene una o dos crisis al año y el resto del tiempo se mantienen completamente normales.
EVOLUCIÓN EN EL DIAGNOSTICO DE ASMA.
Los conceptos van cambiando conforme logramos conocer mejor la enfermedad y aparecen aparatos más sensibles para medir los diferentes indicadores de enfermedad, por ejemplo las pruebas de función respiratorias.
PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA.
La mas fácil de realizar y accesible económicamente es la espirometría que mide la velocidad de aire y la cantidad de aire. En el Asma la velocidad de aire esta alterada, porque al aire le cuesta trabajo salir
Los consultorios de los médicos neumólogos generalmente tienen la posibilidad de realizar el estudio durante la valoración inicial.
Muchas veces los síntomas del paciente son muy vagos, se siente cansado, no descansa bien durante la noche, le hacemos pruebas de función respiratorias y nos encontramos que están alteradas.
OXIMETRIA DE PULSO
Otro instrumento que ha venido a revolucionar la valoración del medico es el oximetro de pulso. Para conocer el nivel de oxigenación que el cuerpo tiene, teníamos la necesidad de realizar.
Con el oximetro de pulso podemos inferir el nivel de oxigenación del paciente con mucha exactitud, su costo generalmente va de los 500 a los 2 mil dólares, la variedad es muy amplia, incluso es posible que pueda ser adquirido y manejado por el paciente.
Estos instrumentos nos han permitido hacer diagnóstico en pacientes que aparentemente se encontraban normales y evaluar con mayor precisión el grado de afectación pulmonar, así como la respuesta al tratamiento.
DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON ASMA DE PRESENTACIÓN ATIPICA.
Hay otros estudios mas sofisticados, los cuales se utilizan por centros de atención de tercer nivel, estos estudios no son fácilmente disponibles para la población general, como por ejemplo la prueba de reto con metacolína.
En esta prueba se administran inhalaciones de una sustancia que se llama metacolína y hace que los pacientes asmáticos presenten una crisis de asma controlada.
De esta forma se ha llegado a detectar por ejemplo que los pacientes que tienen tos persistente, y no se encuentra ninguna otra alteración , se someten a esta prueba y se demuestra una disminución del 20% de su función respiratoria. Se aplica un medicamento que utilizan los asmáticos regularmente y se demuestra que esta disminución de la función respiratoria se normaliza, para corroborar que son asmáticos se tratan como asmáticos y se elimina la tos, que con otros medicamentos no se había logrado.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX.
Otro estudio de suma importancia en los pacientes que presumiblemente tienen asma es la radiografía de tórax. En el paciente asmático tanto en crisis como sin la misma la encontramos normal y es importante para descartar otras enfermedades respiratorias que podrían
confundirse con asma Debidamente interpretada puede descartarnos otras patologías como fibrosis pulmonar, tumores mediastinales que podrían estar comprimiendo la traquea y causándonos falta de aire y silvilancias, que vendría siendo un cuadro muy parecido al asma donde la diferencia importante es la radiografía de tórax, otra diferencia importante sería que en el caso de tumor el paciente no llega a estar bien, sin embargo sin la radiografía de tórax perderíamos un tiempo muy valioso para una tumoración mediastinal, por lo tanto la radiografía de tórax no hace el diagnostico de asma pero ayuda a descartar que el cuadro que el paciente presenta sea debida a otra enfermedad.
Finalmente todos los estudios necesarios para determinar enfermedades acompañantes de asma Radiografía de senos paranasales cuando el paciente tiene rinitis alérgica y se puede complicar con una sinusitis crónica que hay que tratar, detectar diabetes mellitus con una química sanguínea, anemia o poliglobulia con biometría hemática, todos los estudios necesarios para establecer con seguridad que la enfermedad que estamos tratando es en verdad asma y que no hay factores desencadenantes internos como sinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofagico.
AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE ASMA
Se ha detectado un aumento en la incidencia de asma en la población a nivel mundial, considero que este incremento está dado por diagnosticar casos mas leves de asma, según lo anteriormente expuesto, así como la introducción a nuestra vida de múltiples químicos, llámense aromatizantes, limpiadores, insecticidas con los cuales duermen las familias, la contaminación intramuros, generada por el humo del cigarro, la contaminación extramuros, los automóviles, las fábricas, en fin la calidad del aire que respiramos cada vez es menor.
Ante este aire viciado y contaminado nuestro bronquios protestan y se cierran para evitar la entrada de dicho aire y de este modo proteger nuestros pulmones.
La definición también ha cambiado, actualmente todos los expertos en asma la consideran una enfermedad crónica de tipo inflamatorio
Siendo el asma una enfermedad tan frecuente, esperaríamos que la población estuviera bien informada, sin embargo , los pacientes saben poco o nada de este padecimiento. A los pacientes que atiendo por primera vez les pregunto qué es asma y me responden que es "falta de aire". Si les digo que tienen asma se angustian, piensan que les faltara el aire hasta que fallezcan y creen que qué tomar medicamentos toda la vida.
Seguramente lo que sucede es que confunden el asma con otras enfermedades que también cursan con disnea como enfisema pulmonar, bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, fibrosis pulmonar etc.. Ahí radica el motivo de su angustia. Muchos médicos generales y pediatras evitan infórmale a la familia que su hijo o hija es asmático (a) porque saben que su reacción será negativa, incluso ellos mismos se preocupan al hacer este diagnóstico, se resisten a hacerlo llamándole bronquitis asmatiforme, bronquitis con broncoespasmo bronquitis con hiperreactividad bronquial.
El paciente se queda durante muchos meses y hasta años sin diagnosticar y recibir tratamiento adecuado, los familiares observan que el paciente se enferma con mayor frecuencia que otras personas de 'bronquitis," que la tos es muy persistente, desconocen el motivo, ello también les provoca angustia
Tengo pacientes que después de platicar con ellos, cuando les pregunto qué es el asma, confirmo que siguen sin entender cabalmente su significado. Si demuestran tener cierto conocimiento, no excluye la necesidad de seguir platicando con ellos; hablarles de los mecanismos que provocan una crisis asmática y de las diferentes manifestaciones que pueden tener.
Como médicos, tenemos que lograr que el paciente se familiarice con el asma, que la comprenda gracias a nuestra explicación, que aprenda a manejarla y de esta forma hacer una vida plena. En los siguientes párrafos explicare porqué se desencadenan las crisis de asma.
ENFERMEDADES COMPLICANDO AL ASMA
COMPLICACIONES EN LOS NIÑOS.
En los niños es raro que aparte de asma el niño tenga otras enfermedades, generalmente si las padece son sus problemas alérgicos manifestados en otros sitios, como se había comentado pueden tener rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y dermatitis atopica, afortunadamente pocos niños tiene manifestaciones de alergia a todos niveles, en piel, nariz ojos y bronquios, sin embargo no es raro que tengan asma, rinitis alérgica, más aún dicha rinitis se complica con sinusitis, que en no pocas veces genera un circulo vicioso, la rinitis se complica con sinusitis y la sinusitis sensibiliza al paciente para hacerlo mas susceptible a desarrollar crisis asmática y perpetuar su rinitis alérgica. Por lo anterior, en pacientes con asma de difícil control se deberá buscar a la sinusitis como complicación y perpetuación de un cuadro de rinitis alérgica y asma.
Otro de los problemas que la sinusitis causa es descarga retronasal , que es la salida de moco nasal por la parte posterior de la faringe en lugar de la nariz, el paciente este moco le causa irritación en la garganta, laringitis crónica, sensibilización para desencadenar mas fácil asma y no se da cuenta que la expectoración no sale de los bronquios sino de los senos paranasales, por lo que nuevamente habrá que buscar a la sinusitis como complicación, que es una de las mas frecuentes que acompaña a la rinitis alérgica tanto en los niños como adultos.
COMPLICACIONES EN LOS ADULTOS.
los adultos se observan una gama de patologías mas amplias acompañando o complicando a el asma, de las patologías mas frecuentes tenemos las hipertensión arterial sistémica de la cual incluso muchos pacientes presentan asma desencadenada por los llamados betabloqueadores que son utilizados con mucha frecuencia para controlar la hipertensión arterial y son excelentes medicamentos cuando el paciente no tiene un fondo alérgico, pero si lo tiene se deberá evitar hasta donde sea posible el uso de estos medicamentos, de hecho todos los cardiólogos, médicos generales, internistas que utilicen este tipo de medicamentos deberán hacer una meticulosa investigación acerca de antecedentes alérgicos en el paciente y de ser positivos tratar de evitarlos.
CARDIOPATIAS.
Los betabloqueadores son ampliamente conocidos por su uso en pacientes hipertensos, otro uso menos conocido es como profiláctico de la migraña. Tenia una paciente con asma de difícil control, obesa, diabética y con glaucoma, por lo menos tenia cuatro o cinco internamientos por año, cuando se tenia que utilizar esteroides se le subía mucho el azúcar, tenia hernia hiatal y reflujo gastroesofagico, así es que no toleraba la teofilina, siempre que la auscultaba tenia broncoespasmo, para sus ojos se aplicaba una gotas prescritas por su oftamólogo que se llaman timoptol, investigando el motivo de su difícil control encontré que el timoptol es un betabloqueador, inmediatamente la envíe con su oftalmólogo para que le cambiara la medicación.
DIABETES MELLITUS
Una de las patologías más frecuentes en nuestro medio es la diabetes mellitus, y no es raro encontrar pacientes que padecen tanto asma como diabetes. Hice una revisión y lo único que encontré es que los pacientes con diabetes tienen en forma general asma de más fácil control y ésta es aun mas fácil controlable cuando se trata con insulina, sin embargo nuestro pueblo está espantado por el uso de insulina y no puedo cambiarlos la idea que la insulina no es la que los deja ciegos, sino su diabetes mal controlada.
ARTRITIS.
Otra de las patologías muy frecuentes y que se utiliza medicamentos que pueden desencadenar crisis asmática esta la artritis, en donde son utilizados en forma por demás generosa las analgésico inflamatorios no esteroideos (AINES), de los cuales hago una lista con lo cuales habrá que tener precauciones.
No es raro que llegue a nuestra consulta paciente con artropatía degenerativa tomando AINES por muchos años y que presentan tos persistente y pecho apretado. La lista de este tipo de medicamentos la encabeza, las aspirina, que es uno de los medicamentos más nobles que existen, sin embargo por más nobles que sean pueden tener efectos negativos y a veces mortales. No en todos los pacientes asmáticos desencadenan crisis, sin embargo se debe saber que sí las pueden desencadenar y que de preferencia se deben evitar.
REFLUJO GASTROESOFAGICO.
Una enfermedad que no es raro encontrar complicando al asma es la enfermedad por reflujo gasteroesofagico, en donde el contenido del estómago, especialmente el ácido clorhídrico, sube por el esófago provocándola clásicas agruras. Este ácido a veces llega a la garganta, la quema e irrita y menos frecuentemente pasa a la traquea provocando la crisis asmática. En esta ocasión el problema no esta desencadenado por los medicamentos que toma, sino por el paso del jugo gástrico a la traquea, una vez que se resuelve el paciente se sentirá mucho mejor.
MEDICION DE FLUJO MAXIMO
ESPIRADO
Una prueba que el paciente puede realizar las veces que quiera y que en forma gruesa le ayuda a saber con mas precisión el estado funcional en que se encuentra es medición de FEM(FEM, por sus siglas en ingles) y que mide básicamente la velocidad máxima a la que el aire es expulsado, el FEM mide a que velocidad podemos expulsar el aire nosotros, se encuentra disminuida esta prueba en relación directa a la disminución del calibre de la tráquea y bronquios, lo único que ocupa es un flujómetro, aparato que cuesta aproximadamente 150 a 450 pesos, no en todos los pacientes es necesario que cuenten con este aparato, pero como lo comenté anteriormente, los pacientes que tienen asma de difícil control es muy importante que lo utilicen o pacientes que no valoran el grado de severidad de sus crisis asmática y por lo mismo corren peligro de fallecer.
TRATAMIENTO.
El tratamiento en asma está básicamente dado por la frecuencia e intensidad de la crisis asmática que puede ser leve, moderada y severa. De la intensidad de la crisis, se considera leve, cuando el paciente tiene tos y siente el pecho apretado, sin embargo puede continuar con sus actividades diarias, y le falta el aire al subir escaleras o caminar varias cuadras, no ha utilizado ningún medicamento. En tal situación se hacen dos inhalaciones profundas del broncodilatador en aerosol que haya prescrito su médico y observará que disminuirán los accesos de tos y se aliviará la sensación de pecho apretado, el paciente deberá con toda regularidad utilizar su aerosol y solicitar consulta con su médico de cabecera si no respondiera a dicho aerosol nos está hablando que la crisis se está agravando y debe tener un mayor soporte para evitar complicaciones graves.
Algunos pacientes tienen dificultad para evaluar la gravedad de su crisis, para ellos es necesario que conozcan y sepan utilizar el flujómetro. Si el paciente se siente relativamente bien, y su FEM es mayor de 70 % del mejor valor esperado para él , puede continuar con su aerosol y visitar a su médico en los próximos días, pero si por el contrario está por debajo de 70 %, deberá acudir a un servicio de urgencias y ahí contactar a su médico, quien de acuerdo a su respuesta hará los ajuste necesarios.
En crisis asmática modera de el paciente tiene tos, falta de aire al caminar, y su FP esta en menos de 70 %, si ya utilizo broncodilatador y se mantiene por debajo de 70 %, o no siente mejoría, o mejora pero antes de cuatro horas tiene que utilizar nuevamente su aerosol invariablemente deberá acudir a un servicio de urgencias y desde ese lugar ponerse en contacto con su médico tratante, si no ha utilizado broncodilatador deberá utilizarlo dos o tres inhalaciones bien hechas.
Generalmente cuando el paciente tiene una crisis moderada nosotros prescribimos esteoides tópicos (inhalados) y algunos médicos prescribimos teofilina de liberación prolongada, que deberá tomar el paciente de acuerdo a las instrucciones de su médico. Si a pesar de utilizar el aerosol no esta bien o mejoró pero antes de cuatro horas el paciente ya está mal hay que acudir a un servicio de urgencias para valoración y ajuste de tratamiento y en su caso valorar internamiento. Nuevamente el FEM será un buen parámetro para en forma gruesa valorar la gravedad del cuadro y la respuesta al tratamiento. Muchos pacientes son muy sensibles y tienen una idea muy exacta de la gravedad de su cuadro, pero con otros pacientes que se sienten bastante bien, y sin embargo tiene hipoxemía y sus bronquios están muy cerrados es cuando el FP es de vital importancia.
En la crisis asmática grave es cuando el paciente tiene disnea aún estando sentado, en tal situación si no ha utilizado broncodilatador deberá utilizarlo, pero invariablemente deberá acudir a un servicio de urgencias. El servicio de urgencias más cercano es el mejor, deberá ser acompañado por un familiar que esté al tanto del problema del paciente, amigo o compañero de trabajo, e informar al personal médico de su condición de asmático, así como de los medicamentos que ha utilizado en las ultimas horas y su cantidad, si es posible desde ese servicio de urgencias deberán contactar al médico tratante.
¿Cómo se maneja un paciente que presenta crisis asmática en forma súbita? Inmediatamente que se detecte que al paciente le falta la respiración, hay que sentarlo, solicitarle que tome aire lo sople, abra la boca, solicitarle que aspire lo más profundo posible e inmediatamente que empieza a aspirar, disparar broncodilatador en aerosol prescrito por su médico tratante. El paciente tendrá que seguir aspirando retener el mayor tiempo posible y empezar a respirar normalmente, Un asmático en crisis difícilmente podrá retener el aerosol más de 5 segundos , esperar un minuto y repetir la aspiración, esperar 5 minutos y nuevamente repetir. Esta maniobra se puede realizar en el automóvil camino a un servicio de urgencias o si se cuenta con servicio de unidad móvil de cuidados intensivos en lo que llegar la unidad aplicar tres inhalaciones de este aerosol.
En cuanto a la frecuencia tomamos la clasificación de iniciativa global contra el asma y recordamos que la etapa 1 es asma leve intermitente, la etapa dos leve persistente, etapa 3 moderada persistente y cuatro grave persistente
De la crisis de asma leve o en etapa 1 se trata la crisis asmática y se olvida el resto del tiempo del problema, sin embargo todos los asmáticos invariablemente deberán tener a la mano broncodilatador en aerosol, en su portafolio, bolsa de mano, pantalón, o donde sea, pero siempre deberá estar a la mano. Sus familiares, amigos, compañeros de trabajo deberán estar enterados de su situación y deberá saber prestarle ayuda, localizar su aerosol y ayudarle a aplicarlo, púes no sabemos en que momento se puede desencadenar una crisis asmática severa, y éstas a veces se desarrollan con una rapidez tal que incluso al paciente no le da tiempo a utilizar su aerosol y en tales circunstancias debe ser asistido por las personas que se encuentren más cerca de el paciente. Es muy raro que una crisis se presente súbita y violentamente, generalmente se instala en horas y muchas veces días, pero cuando se presenta como una crisis súbita y severa puede poner en riesgo la vida del paciente.
Es tal la frecuencia de esta enfermedad que los maestros deben conocerla también, ya que entre sus alumnos tendrán algún niño o niños asmáticos. Es imperioso que los entrenadores físicos la conozcan y sepan que hacer en caso de alguna persona presente crisis asmática. Ser asmático no limita una actividad física, incluso hay atletas connotados que son asmáticos, sin embargo a mis pacientes que hacen ejercicio siempre les pido que no hagan el extra. Si en ese momento por cualquier razón (se les atraviesa un gato negro en su camino y ellos son alérgicos al pelo de gato) se presenta una crisis asmática les será muy difícil recuperarse e incluso pueden fallecer. Hay historias muy tristes de asmáticos que en su clase de educación física presentan crisis asmática y no hay quien los apoye muriendo asfixiados, niños de 13-14 años de edad, que pudieron salvarse si hubieran tenido consigo un broncodilatador en aerosol y si sus profesores supieran qué hacer en caso de crisis asmática. Incluso tengo pacientes a los que su profesor de educación física los llama flojos porque no pueden correr, mis pacientes le informan a su profesor que les falta el aire y por su falta de preparación estos profesores no lo escuchan y ponen en peligro su vida al obligarlos a continuar con la clase.
En todos los edificios debe haber un botiquín de primeros auxilios y en donde debe estar incluido un broncodilatador en aerosol, no pocas ocasiones han llegado al servicio de urgencias asmáticos que presentaron en forma súbita una crisis y no hubo aerosol ni quien los apoyara.
De los pacientes que presentan asma leve persistente se tratan con preventivos de asma en forma constante y durante las crisis generalmente se maneja como se señaló en tratamiento de asma de acuerdo a la intensidad de la crisis. De los preventivos utilizados, son los broncodilatadores beta agonistas de acción prolongada, esteroides tópicos (inhalados), cromoglicato disodico y nedocromilo que tienen una acción diferente, y finalmente medicamentos de reciente introducción son el grupo de bloqueadores de las prostaglandinas de las cuales en México tenemos el zafirlukast y tenolukas. Este tipo de medicamentos tardan en establecer su acción protectora, por lo que deben ser utilizados en forma constante y en general después de 2 a 6 semanas podemos conocer el grado de protección que le brinda al paciente asmático.
En algunos pacientes se preferiría los esteroides tópicos, en otros cromoglicato o nedocromilo y el uso de los bloqueadores de las prostaglandinas tendremos que desarrollar experiencia, ya que al momento de escribir este libro se estaban introduciendo en México. Otras medidas que se han utilizado en la prevención de la crisis asmática es tratar de determinar el o los alergenos desencadenantes de la crisis, tener una ambiente lo más libre posible de alergenos sin obsesionarse, es decir no tener animales en casa ni visitar casas con animales (perros, gastos, aves),especialmente con los niños.
En crisis asmática estadio 3 y 4 generalmente se utilizan broncodilatadores, esteroides inhalados, teofilina de liberación prolongada, en algunos casos esteroides vía oral y algún otro agente preventivo de la crisis asmáticas como, cromoglicato disodico, nedocromilo y esperamos conocer el papel de lo bloqueadores de prostaglandinas en este tipo de pacientes. El manejo de alergenos es nuevamente parte fundamental del tratamiento de estos pacientes y en este tipo de pacientes se deberá ser obsesivo con la limpieza de casa. Muchos pacientes con la limpieza ambiental mejoraran e incluso sus síntomas desaparecerán. Este grupo de pacientes requiere ya el manejo por médico neumólogo
En niños con asma de difícil control y que a pesar de llevar un tratamiento adecuado, de haber controlado todos alergenos ambientales, no fuman en su casa, persisten con crisis es aceptado que se realizan pruebas cutáneas para determinar los alergenos posibles e intentar una terapia de desensibilizaron, en estos casos la participación del alergólogo encuentra su aplicación más certera. A estos pacientes invariablemente los deberá valorar y diagnosticar el medico neumólogo.
En los pacientes con asma de difícil control es en donde se tendrá que ser obsesivo en la búsqueda de posibles alergenos desencadenantes, tanto inhalados como tomados y aun los que pudieran estar en contacto con la piel. De los inhalados ya comentamos ampliamente las medidas a tomar, de los tomados hay que destacar los conservadores que se utilizan para mantener potables los alimentos, los colorantes que se utilizan para darles color, de los alimentos naturales hay que tener especial atención con los mariscos que son de los alimentos mas alérgenicos que existen, el huevo, la leche, las fresas, el chocolate, menos importante el plátano, jitomate y otros.
Una cuidadosa historia de los medicamentos que toma y determinar si alguno de ellos pudiera causar desencadenamiento o agravamiento de asma, como fue el caso de nuestra paciente que se aplicaba timoptol para su glaucoma, revisar cuidadosamente que no este tomando analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINES), de los cuales el medicamento tipo es la aspirina o ácido acetil salicilico, naproxeno, diclofenaco, en forma especial que los medicamentos para el corazón no deben contener betabloqueadores. Afortunadamente, los laboratorios ya están poniendo leyendas de protección, como por ejemplo el voltaren , que ya aparece con su leyenda de protección. Esperamos que en breve medicamentos tan importantes como el timoptol y todos los medicamentos que contengan betabloqueadores agreguen esta leyenda de protección, ya que una crisis asmática desencadenada por uno de estos medicamentos puede provocar la muerte.
El médico tratante deberá buscar enfermedades o agravantes de asma de las cuales las más frecuentes son la sinusitis crónica y la enfermedad por reflujo gastroesofagico, la diabetes mellitus es una enfermedad quizás tan frecuente como el asma, sin embargo curiosamente los pacientes que tienen diabetes y asma no son en general de difícil control. Sin embargo, los pacientes que son de difícil control y tienen diabetes estarían en mejores condiciones si en su control incluyeran la utilización de insulina. Otra de las enfermedades que se puede asociar muy frecuente es la arroparía degenerativa, una enfermedad propia de personas de la tercera edad, qué toman AINES en dosis elevadas, y que puede provocar los cuadros de asma. Si tal es la situación es posible cambiar dichos medicamentos por analgésicos no antiinflamatorios.
De otro tipo de tratamiento es el uso de terapia de desensibilizarón , más conocido como vacunas. Las vacunas se han estudiado dentro de la medicina tradicional alópata es decir con todo el rigor del método científico, y sus resultados han sido contradictorios, ¿la razón? . El asma es una enfermedad impredecible, el paciente puede tener una crisis durante toda su vida, tener crisis cada dos o tres años y de repente crisis muy frecuentes y de difícil control sin causa aparente y posteriormente vuelve a desaparecer, así es que no sabemos si el asma remitió con la vacunas, los broncodilatadores o el factor que contribuyo a que remitiera.
Se ha establecido que las vacunas benefician más a los pacientes con rinitis alérgica, también los niños tienen mejores resultados que los adultos tanto en rinitis como en asma, sin embargo no todos los niños son beneficiados con las vacunas, por lo que el médico alergologo junto con los padres deberán establecer un tiempo prudente y razonable para saber si hay beneficios al estarse aplicando esta terapia.
Por otra parte recordemos que el paciente que hace crisis asmática conserva la posibilidad de hacer crisis nuevamente y esa posibilidad no se puede cambiar con ningún tratamiento que sea utilizado. Por lo anterior hay consenso mundial que la inmunoterapia debe utilizarse únicamente en pacientes de difícil control.
Este comportamiento del asma ha motivado que sea una terreno fértil para los charlatanes y para que la imaginación de nuestro pueblo aplique medicinas y remedios al por mayor con resultados irrepetibles, por un paciente que sus crisis asmáticas remitieron con gordolobo tengo cuarenta que lo han tomado sin resultado, el agua de tlacote, que se comprobó posteriormente que ni siquiera era agua potable, la inyección de la orina para autovacunarse, los lisados de secreción bronquial que también se utilizaron, en fin seria una lista larga de enumerar, todo porque el asma es muy caprichosa e impredecible.
A pesar de lo caprichosa que se comporta en cada paciente hay ciertas características generales que debemos de conocer, por ejemplo, la mayoría de los asmáticos tienen crisis una o dos veces al año, en muchos pacientes asmáticos pasan años (5, 10, 15, etc.)sin tener crisis y muchos no vuelven a presentar crisis asmática en toda su vida. En los niños es especialmente llamativo que a los 8 años muchos dejan de padecer crisis y otros hasta los 14 años de edad pero son cortes muy definidos.
Es importante decir que aunque el niño o adulto ya no presente asma, la facilidad para hacer crisis la llevará siempre consigo, es una información genética que no podemos cambiar, por lo menos en este momento, es una forma de comportarse de sus bronquios, si recibe gordolobo, agua de tlacote, etc. y se le quitan las crisis, no quiere decir que ya no sea asmático, esa condición la guarda para toda su vida y la posibilidad de presentar crisis siempre la tendrá.
Lista de medicamentos que los asmáticos deben utilizar con precaución.
aspirina
bumadizona
Diclofenaco
diflunisal
droxicam
etodolac
fenilbutazona
flurbiprofeno
glucametacina
Ibuprofeno
indometacina
ketoprofeno
ketorolaco trometamina
mimesulide
Naproxen
Oxifembutazona
piroxicam
sulindac
tenoxicam
acido triaprofénico
Tolmetin
Lista de medicamentos que no debe utilizar un paciente asmático
metoprolol,
propanolol,
timoptol
pembutolol
atenolol
nadolol
mepindolol
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