Abordaremos , entonces, los siguientes items:
Efectos del embarazo sobre el asma.
Efectos del asma sobre el embarazo.
Efectos del tratamiento del asma sobre el embarazo.
Tratamiento farmacológico específico.
Efectos del embarazo sobre el asma:
Diversos estudios han observado que el embarazo puede alterar el curso del asma.
El curso del asma bronquial puede mejorar, empeorar o permanecer inalterado durante el embarazo. Los mecanismos involucrados no han sido bien definidos, siendo el curso en una mujer impredecible. Sin embargo, según los estudios realizados, 1/3 de las mujeres asmáticas mejoran esta patología durante el transcurso de la gestación, 1/3 la empeora, y 1/3 permanece igual.
Aquellas que cursan enfermedad más severa previo a la gesta, presentan mayor riego de deterioro de su clase funcional.
La frecuencia de las exacerbaciones tiene su pico en el sexto mes, siendo las semanas 24 a 36/17 a 24 (según diversos autores) las que presentan los síntomas más severos en aquellas pacientes que empeoran su asma.
De manera característica, los síntomas tienden a mejorar durante el tercer trimestre.
Embarazos sucesivos tienden a afectar el asma de manera similar en una paciente individual.
Veamos en la siguiente tabla los mecanismos potenciales de cambio en el curso del asma durante la gestación:
Factores que mejorarían el asma:
*Broncodilatación mediada por progesterona.
*Potenciación -adrenérgica mediada por estrógenos /progesterona.
*Efectos pulmonares del cortisol libre plasmático aumentado.
*Broncodilatación mediada por Prostaglandinas E.
*Estabilización bronquial mediada por Prostaglandinas I2.
*Broncodilatación mediada por factor natriurética atrial.
*Respuesta -adrenérgica aumentada mediada por glucocorticoides.
Factores que empeorarían el asma:
*Broncocostricción mediada por Prostaglandinas F2.
*Pulmón refractario al efecto cortisol (unión competitiva al receptor glucocorticoide por
progesterona, aldosterona, deoxicorticosterona).
*Reflujo gastroesofágico inducido por asma aumentado.
*Stress aumentado.
*Aumento de proteína básica mayor placentaria en pulmón.
*Capacidad residual funcional disminuída con cierre prematuro de la vía aérea durante
respiración tidal.
Efectos del asma sobre el embarazo:
El asma no controlado reporta numerosas complicaciones maternas y fetales.
El asma durante el embarazo puede aumentar la morbilidad materna: las mujeres afectadas tienen tres veces más posibilidad de padecer hiperemesis gravídica, así como doble chance de padecer hemorragia uterina, mayor aún si la paciente se encuentra bajo tratamiento corticosteroideo. De igual manera, la hipertensión arterial inducida por el embarazo es dos a tres veces mayor en mujeres asmáticas, especialmente si toman esteroides. La preeclampsia, la placenta previa ,parto inducido y las cesáreas también corresponden a patologías de mayor riesgo de padecimiento. El trabajo de parto prematuro es marcadamente aumentado en las pacientes dependientes de esteroides.
El curso y fin del embarazo durante el asma leve no difiere del de aquellas mujeres no asmáticas.
El riesgo de la morbilidad materna está aumentada en la medida que aumenta la severidad del asma, especialmente para aquellas mujeres que requieren terapia corticosteroidea oral.
Hay poca evidencia en la literatura de reportes de asociación entra asma y embarazo y mortalidad materna: dos muertes reportadas en 1970 entre 227 pacientes comparada a ninguna en 30861 controles.
El compromiso fetal está relacionado a un asma pobremente controlado. El retardo de crecimiento intrauterino, la pematurez, y el bajo peso al nacer pueden ser las consecuencia de la hiperventilación materna sumado a la hipoxemia e hipercapnia de reiterados episodios agudos de asma.
Independientemente de la severidad del asma, un buen control del mismo resulta crítico para asegurar tanto la salud materna como un entorno apropiado para el desarrollo y crecimiento fetal.
Efectos del tratamiento del asma sobre el embarazo:
Los objetivos que debemos plantearnos frente al terapia del asma durante el embarazo incluyen:
*Control completo de los síntomas, incluyendo los nocturnos.
*Mantenimiento de la función pulmonar normal, o lo más cercano a lo normal.
*Nivel de actividad normal.
*Prevención de ataques agudos de asma.
*Evitar los efectos adversos de la medicación.
*Parto de un hijo sano.
Las recomendaciones deben incluir:
*Educación de la paciente .
*Trabajo interdisciplinario.
*No subestimar la severidad del asma.
*Evitar los factores desencadenantes del asma.
*Realizar mediciones objetivas y monitorear la función pulmonar.
*Encarar un manejo escalonado farmacológico.
*No subtratar las exacerbaciones.
Tratamiento farmacológico específico:
Drogas preferibles:
* Antiinflamatorios: Cromolin inhalado 2 inh.- 4 veces al día.
Aerosol nasal 2 apl.-2 a 4 veces por día.
Beclometasona inhalada 2 a 5 inh. –2 a 4 veces por día.
Beclometasona nasal 2 apl. 2 veces al día.
Prednisona oral Terapia escalonada.
* Broncodilatadores: Beta2 inhalados 2 a 4 inh. cada 3-4 horas.
Teofilina oral 8-12 gr/ml.
Nuevos medicamentos recomendados:
* Salmeterol(1994). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta en preembarazo, con
pobre control con corticoide inhalado.
* Ipatropio neb.(1993). Uso recomendado en asma agudo que no mejora al beta2 agonista
inhalado.
* Nedocromil(1993). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta en preembarazo.
* Budesonide(1997). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo;
se comienza con CI; se requieren altas dosis de CI.
* Fluticasona(1996). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo.
* Zafirlukast(1996). Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo.
* Montelukast(1998).Uso recomendado cuando hubo buena respuesta preembarazo.
Terapia escalonada según clasificación del asma:
Intermitente: Beta2 agonista inhalado a demanda (todos los niveles)
Persistente leve: Cromolín inhalado -----Beclometasona inhalada.
Beclometasona/Budesonide si es inicio de tratamiento.
Persistente moderado: Beclometasona inhalada +Teofilina si persisten síntomas.
CI. más Salmeterol de ser necesario.
Persistente severo: Idem más Prednisona oral.
Idem más Prednisona oral.
Working Group on Asthma and Pregnancy.1993.Gina Expert Panel Report.II 1997.
ACAAI-ACOG. Abril 2000.
Manejo durante la exacerbación:
*Beta2 agonista nebulizado, con un máximo de tres dosis en 90 minutos, luego cada 1-2 horas hasta respuesta adecuada.
*Metilprednisolona endovenosa: 1 mg/kg cada 6-8 horas.
*Aminofilina endovenosa: de requerir internación. Nivel plasmático: 8-12 gr/ml.
*Si no hay respuesta: Terbutalina subcutánea 0,25 mg.
Remarcamos:
El asma no controlado puede producir complicaciones maternas y fetales.
El control adecuado del asma se asocia con resultados que no difieren de los de la población no asmática.
El riesgo de usar medicación para el control del asma en el embarazo parece ser mucho menor que el riesgo de resultados adversos relacionados a un asma no controlado.
